占い教室お申し込みフォーム ■占い教室お申し込みに関する内容をお選びください。【複数選択可】 占い講座体験レッスンその他 ■開催科目 タロット占い西洋占星術ルーン占い数秘術手相術アストロダイスその他 ■開催日 例：2016年1月1日 ※枠内をクリックすると、カレンダーが表示されますのでご利用ください。 ■開催曜日 月火水木金土日 ■開催時間 10:0012:0014:0016:0018:0020:00 お申込者様ご連絡先 ◎「電話番号」は、緊急時にもご連絡出来る先をお願い致します。 ■お申込者名【必須】 例：山田 太郎 ■フリカナ 例：ヤマダ タロウ ■性別【必須】 女性男性 ■メールアドレス【必須】 例：[email protected] ■メールアドレス【必須】 確認用 ■電話番号 例：00-0000-0000 ■携帯番号【必須】 例：090-0000-0000 ■ご紹介者様（いらっしゃればご記入ください） ※「西洋占星術講座」「数秘術講座」をお申し込みの方はご入力ください。 ■生年月日 例：1985/12/5 ■生まれた時間 例：15：13 ※ご不明の場合は「わからない」とご入力ください。 ■生まれた場所 例：東京都千代田区 ※ご不明の場合は「わからない」とご入力ください。 ■お問い合わせ内容（できる限り具体的にご記入ください。） ■画像認証【必須】 上記画像内の文字を半角英数字で入力してください
